Przeczulica wywołana opioidami – opis przypadku

[morphi2]

Streszczenie własne artykułu poglądowego:
„Hiperalgezja wywołana opioidami – opis przypadku” – K. Brzeziński, Poradnia Leczenia Bólu, Instytut Medycyny Wsi w Lublinie, Praktyka Kliniczna, Medycyna Paliatywna
2012; 1: 33-36

„Ból przewlekły – jego leczenie porządkuje drabina analgetyczna WHO, która stopniuje rodzaj stosowanych leków od natężenia bólu: jeśli terapia opioidem nie przynosi spodziewanych rezultatów należy go zastąpić lekiem o silniejszym działaniu, z wyższego stopnia drabiny analgetycznej. W przeciwieństwie do leczenia bólu nowotworowego w. w. zasada budzi pewne kontrowersje w przypadku leczenia m. in. zespołów bólowych po nieskutecznych operacjach kręgosłupa. Wciąż często odmawia się pacjentom leczenia opioidami jedynie dlatego, że ich schorzenie nie znajduje się na odgórnie ustalonej przez urzędników liście leków pomimo doświadczeń klinicznych potwierdzających skuteczność opioidów w przypadku chorób nienowotworowych.

Pacjentka była leczona w Poradni Leczenia Bólu Instytutu Medycyny Wsi w Lublinie w 2009 r. z powodu zespołu bólowego po nieskutecznych operacjach kręgosłupa. W 2001 r. z powodu dyskopatii L-S została operowana po 4 miesiącach ciężkiego zespołu korzeniowego z niedowładem lewej nogi. W 2004 r. RM odcinka szyjnego wykazało cechy protruzji krążków międzykręgowych C4-C5 i C5-C6 z uciskiem worka oponowego (objawy: ból karku, potylicy, drętwienie ust, niedowład lewej ręki). Po discektomii ze spondylodezą na poziomach C4-C5 i C5-C6 nie uzyskano poprawy – pacjentka nadal odczuwała silne dolegliwości bólowe i została skierowana na rehabilitację. Nie uzyskano poprawy po iniekcji steroidów w okolicę otworu międzykręgowego C6 oraz po zabiegach rehabilitacyjnych. RM kręgosłupa lędźwiowego (wykonane z powodu permanentnego bólu w okolicy L4-L5) wykazało zmiany bliznowate w okolicy korzenia L5 uciskające worek oponowy. Pacjenta odmówiła wykonania kolejnego zabiegu neurochirurgicznego.

Wdrożono leczenie przeciwbólowe buprenorfiną w różnych dawkach i postaciach (podjęzykowo i przezskórnie – plastry). Po kilku tygodniach i wystąpieniu odczynów skórnych pacjentkę poruszającą się wyłącznie przy użyciu balkonika skierowano do dalszego leczenia w Poradni Leczenia Bólu. Natężenie bólu (szyi, karku, promieniujące obustronnie do barków i kończyn górnych, ból krzyża promieniujący do nóg) pacjentka określała na 8/10 w skali numerycznej NRS. Ból przerywał sen, na 24h występowało 4-5 przebijających incydentów bólowych ocenianych przez pacjentkę na 10/10 w skali NRS.

Ze względu na odczyny skórne zamieniono buprenorfinę na fentanyl transdermalny 50 µg/h i morfinę o natychmiastowym uwalnianiu 20 mg na bóle przebijające. W ramach leczenia adiuwentowego (uzupełniającego) zastosowano amitryptylinę i gabapentynę w odpowiednich dawkach. Po 14 dniach leczenia nastąpiło zmniejszenie natężenia bólu do 4/10 w skali NRS, incydenty bólu nocnego zdarzały się 2-3 razy w tygodniu, bóle przebijające pojawiały się 2-3 razy na dobę o natężeniu 6/10 w skali NRS (które w trakcie leczenia zwiększały się do 8-9/10 wg NRS, co korygowano zwiększaniem dawek leków ratunkowych).

Po 2 latach leczenia zaobserwowano zmniejszenie progu bólowego w zakresie całego ciała i uogólnioną allodynię (występowanie bólu wywołanego przez bodziec, który normalnie go nie wywołuje, np. delikatny dotyk), traktowaną jako hiperalgezję (przeczulicę – nasilone odczuwanie bólu, nieproporcjonalne do bodźca). Zmniejszono dawkę fentanylu do 25 µg/h, co nie złagodziło dolegliwości. Z uwagi na intensyfikację objawów włączono buprenorfinę początkowo podjęzykowo, potem przezskórnie (odczyny skórne już nie wystąpiły). Swoją skuteczność osiągnęła buprenorfina 70 µg/h/h po 3 tygodniach leczenia. Na bóle przebijające pacjentka przyjmuje buprenorfinę podjęzykowo 0,2 mg. Okresowo na 2 tygodnie włączane są NLPZ. Leczenie wg przedstawionego schematu utrzymuje swoją skuteczność (NRS w spoczynku 3-4/10, bóle przebijające 1-2/24h).

Zjawisko hiperalgezji (OIH) opisano w przypadku stosowania dużych dawek fentanylu, alfentanylu, remifentanylu jako zwiększone zapotrzebowanie na morfinę podawaną bezpośrednio po operacji oraz u pacjentów onkologicznych, używających dużych dawek opioidów, oraz dawek tzw. standardowych. Nie znaleziono odpowiedzi na pytanie: jaka jest przyczyna hiperalgezji i nie stwierdzono zależności między występowaniem hiperalgezji a stężeniem opioidów w surowicy.

Z klinicznego punktu widzenia jedynymi objawami sugerującymi występowanie hiperalgezji są: zwiększone natężenie bólu, brak reakcji przeciwbólowej na zwiększenie dawek i pojawienie się allodynii.

Ostatnio opublikowano pracę, która miała ocenić zmiany odczuwania bólu przez pacjentów leczonych z powodu niespecyficznego bólu krzyża. Analizie poddano 3 grupy badanych: zdrowych ochotników, pacjentów leczonych opioidami i leczonych za pomocą nieopioidowych środków przeciwbólowych. Po 6 miesiącach obserwacji nie stwierdzono znaczących różnic w reakcji na bodźce termiczne, co nie potwierdza tezy, jakoby hiperalgezja była częstym zjawiskiem wśród pacjentów leczonych opioidami. Można raczej skłaniać się ku tezie, iż OIH występuje sporadycznie, incydentalnie, gdyż prace omawiające hiperalgezję w trakcie leczenia pacjentów) z przewlekłymi opisami bólowymi to najczęściej opisy przypadków.

Jednym ze sposobów postępowania w przypadku domniemanej lub stwierdzonej hiperalgezji jest zmiana opioidu na buprenorfinę, aczkolwiek autorzy badań podkreślają, iż wymaga to dalszych badań klinicznych. Opisany przez K. Brzezińskiego przypadek pacjentki był traktowany przez autora jako hiperalgezja wywołana opioidami (brak reakcji na zwiększenie dawki dotychczas stosowanego opioidu i zmniejszenie się dolegliwości po wprowadzeniu do leczenia buprenorfiny). Dyskusyjna pozostaje poprawność rozpoznania, gdyż z powodów technicznych nie można było przeprowadzić dokładnego badania potwierdzającego obniżenie progu bólowego.

Zjawisko hiperalgezji należy więc traktować jako jedno z możliwych, rzadkich powikłań obserwowanych podczas leczenia opioidami przewlekłych zespołów bólowych, zaś obowiązkiem lekarzy jest dbałość o komfort życia pacjentów poprzez wdrażanie skutecznego leczenia przeciwbólowego i uważna obserwacja możliwych działań niepożądanych, gdyż właściwe leczenie bólu to spełnienie podstawowych praw człowieka”.

[uzytkownik42]

Nic z tego nie rozumiem

[suchy]

Streszczajac artykul w jednym zdaniu. “Jak czlowiek bedzie bral opioidy to moze dostac przeczulicy”

[uzytkownik42]

😆

stałe napięcie mięśni z bólu daje podobny efekt

[morphi2]

quote Suchy” post=2878:

Streszczajac artykul w jednym zdaniu. “Jak czlowiek bedzie bral opioidy to moze dostac przeczulicy”

To jest streszczenie artykułu opisującego przypadek kliniczny. Artykuł napisał lekarz, nie pacjent. Widać, iż nie przeczytałeś dokładnie:

“Można raczej skłaniać się ku tezie, iż OIH występuje sporadycznie, incydentalnie, gdyż prace omawiające hiperalgezję w trakcie leczenia pacjentów) z przewlekłymi opisami bólowymi to najczęściej opisy przypadków”.

“Zjawisko hiperalgezji należy więc traktować jako jedno z możliwych, rzadkich powikłań obserwowanych podczas leczenia opioidami przewlekłych zespołów bólowych”.

[morphi2]

quote użytkownik” post=2879:

😆

stałe napięcie mięśni z bólu daje podobny efekt

Ciekawe, jak poczułaby się główna bohaterka tego artykułu? Myślisz, że byłoby jej do śmiechu tak jak Tobie? Leczyłeś się w Poradni Leczenia Bólu?

[uzytkownik42]

quote :

Ciekawe, jak poczułaby się główna bohaterka tego artykułu? Myślisz, że byłoby jej do śmiechu tak jak Tobie?

Źle interpretujesz.
Uśmiech dotyczy objętości streszczenia – myślałem że coś przeoczyłem w treści a ze streszczenia wynika, że tytuł zawiera wszystko.

quote :

Leczyłeś się w Poradni Leczenia Bólu?

Tego co się tam robiło nie nazwał bym leczeniem. Raczej “bezsensowną próbą leczenia za pomocą sugestii przypadków zakwalifikowanych z powodu bezradności danego ośrodka jako paliatywne”. Nie polecam. Zresztą u nas to chyba zlikwidowali na szczęście. A przynajmniej było zamknięte przez długi czas. Skuteczność ocenił bym na minus 10%, a fachowość na poziomie uniwersalności leczenia bólu za pomocą wywaru z jaszczurek przykładanego do pleców.

Jeżeli taka poradnia była by początkiem diagnostyki, i kierowała na odpowiednie oddziały w zależności od pochodzenia bólu – miała by sens. Jako ślepy zaułek, do którego odsyła się przypadki z którymi się nie wie co zrobić – nie ma zbytniego sensu. A tak mniej więcej to w moim odczuciu miało działać.

[suchy]

Morphi jak to mówił Joker z Batmana “why so serious?”

Co do klinik leczenia bólu to wcale nie jest taka zła sprawa. Jeżeli oczywiście klinika jest prowadzona przez wykwalifikowanych ansetezjologów. Sam się dowiadywałem trochę na ten temat i przyznam, że prywatna klinika w moim mieście oferuję naprawdę szeroki wachlarz usług i na pewno w ofercie nie ma wywaru z jaszczurek 😉

[morphi2]

Parafrazując Ciebie, Suchy, jak to mówił Joker z Batmana: “A little fight in you. I like that”.

A “szeroki wachlarz usług” każdej Poradni Leczenia Bólu powinien skupiać się na skutecznym uśmierzaniu bólu dzięki Medycynie (a nie para-medycynie, quasi-medycynie), dzięki współczesnym, nie-obciążającym analgetykom w ten sposób, aby pacjent wreszcie mógł normalnie funkcjonować w społeczeństwie, cieszyć się każdą chwilą życia i płakać ze szczęścia, a nie z powodu permanentnego bólu i strachu przed nadchodzącym atakiem przez większość każdego dnia i nocy.

[Autor]

Wpisy