RFA – ablacja prądem HF

W chirurgii kręgosłupa od ponad 10 lat wykorzystuje się małoinwazyjne procedury diagnostyczne i lecznicze. Procedury te oparte są o obrazowanie rtg w połączeniu ze szczegółową znajomością anatomii kręgosłupa wraz z unerwieniem poszczególnych jego segmentów. RFA jest uznaną metodą, stosowaną od wielu lat.

Fakty

Kilka faktów o przewlekłym bólu dolnego odcinka kręgosłupa:

• 80% populacji ma dolegliwości bólowe krzyża w ciągu życia
• 15-20% ból przedłużający się 2-3 tygodnie
• 2-8% ból przewlekły /chroniczny/ >6-7 tygodni
• co roku 3-4% populacji jest niezdolna do pracy1% ludzi w wieku produkcyjnym jest trwale niezdolny do pracy
• zespół bólowy kręgosłupa jest drugim co do częstości schorzeniem (po infekcji dróg oddechowych) będącym przyczyną niezdolności do pracy
• piąta w kolejności przyczyna hospitalizacji
• trzecia co do częstości przyczyna interwencji operacyjnej

Przyczny

Przewlekłe zespoły bólowe kręgosłupa (głównie szyjnego i lędźwiowego) często związane są ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów międzykręgowych, czyli powierzchni stawowych za pomocą, których poszczególne kręgi kręgosłupa łączą się ze sobą w jego tylnej części (tzw. tylnej kolumnie – ryc. 1). W przypadku występowania zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych (ryc. 2) dochodzi do niszczenia powierzchni stawowych, obrzęku i stanu zapalnego torebki stawowej co w efekcie prowadzi do miejscowego bólu kręgosłupa. Unerwienie stawu międzykręgowego prowadzi odnoga przyśrodkowa grzbietowej gałęzi nerwu rdzeniowego (ryc. 3). Znajomość przebiegu i możliwość dokładnej lokalizacji odnogi przyśrodkowej grzbietowej gałęzi nerwu rdzeniowego jest wykorzystywana przy zastosowaniu metody RFA w leczeniu tzw. zespołu stawu międzykręgowego (ryc. 2).

Zmianom zwyrodnieniowym stawów międzykręgowych niejednokrotnie towarzyszą zmiany dyskopatyczne (zmiany degeneracyjne krążka międzykręgowego, przepukliny jądra miażdżystego) oraz osteofity (patologiczna nadbudowa kostna) w okolicy otworów międzykręgowych poszczególnych segmentów kręgosłupa. Mogą one prowadzić do ucisku korzeni nerwów rdzeniowych (ryc. 4). Nerwy rdzeniowe biorą swój początek z rdzenia kręgowego, przebijają opony rdzeniowe i opuszczają kręgosłup przez otwory międzykręgowe (ryc. 3,4), odpowiadają one za unerwienie ruchowe i czuciowe poszczególnych grup mięśniowych i skóry. Przewlekły ucisk korzeni rdzeniowych na poziomie kanału kręgowego i w otworach międzykręgowych objawia się tzw. bólem neuropatycznym-korzeniowym, odczuwanym, jako ból promieniujący do innych lokalizacji (np. “rwa kulszowa”, “rwa udowa”). Za przewodzenie bólu neuropatycznego z obwodu do rdzenia kręgowego odpowiadają włókna c i A-delta znajdujące się w grzbietowym zwoju rdzeniowym – ang. dorsal root ganglion – DRG. Są to włókna tzw. cienkie- niezmielinizowane, tzn. nie posiadające osłonek mielinowych, w odróżnieniu od włókien tzw. grubych, zmielinizowanych- przewodzących wrażenia czuciowe z narządów obwodowych. Różnica ta jest wykorzystywana przy zastosowaniu metody PRFA.

RFA – co to jest?

Technika RFA polega na wykorzystaniu zjawiska termoablacji (uszkodzenia pod wpływem ciepła) w wysokich temperaturach (80°C-90°C). Prąd zmienny o częstotliwości 300-500 kHz, zwykle około 460 kHz (odpowiadającej częstotliwości fal radiowych), który przepływa przez tkanki w bezpośrednim sąsiedztwie specjalnie przystosowanej elektrody, wywołuje gwałtowny ruch jonów, wytwarzający znaczne ilości energii cieplnej prowadząc do zmiany struktury i dezaktywacji okolicznych tkanek. W przypadku, gdy przyczyną dolegliwości bólowych jest zespół stawu międzykręgowego powyższe zjawiska wykorzystywane są w celu zniesienia przewodnictwa czuciowego dla danego stawu. Dokonuje się tego uszkadzając odnogę przyśrodkową grzbietowej gałęzi nerwu rdzeniowego (ryc. 6).

Przebieg zabiegu RFA

Chory jest w stałym kontakcie z operatorem, dostaje jedynie dożylną dawkę leku przeciwbólowego (ryc. 7-8). Odpowiada na zadawane pytania. Operator znieczula skórę, następnie pod kontrolą rentgenowską przezskórnie wprowadza elektrodę tak aby jej końcówka znajdowała się w możliwie najbliższym sąsiedztwie gałęzi unerwiającej żądany staw międzykręgowy. Po wprowadzeniu elektrody i potwierdzeniu jej prawidłowej lokalizacji wykonuje się stymulację ruchową: generowane są wówczas bezpieczne dla zdrowia impulsy elektryczne, które wywołać mogą skurcze określonych grup mięśniowych w przypadku gdyby elektroda znajdowała się zbyt blisko włókien ruchowych. Gdy umiejscowienie elektrody okaże się właściwe wykonywany jest zabieg termoablacji. Czas trwania zabiegu to około 6-15 minut.

PRFA- co to jest?

PRFA – ablacja prądem pulsacyjnym w temperaturze 42°- nowsza metoda, bardziej zaawansowana technicznie, od klasycznego RFA różni się tym, że prąd jest generowany pulsacyjnie w regularnych interwałach czasowych, stosuje się też niskie temperatury dzięki temu możliwe jest bardzo selektywne oddziaływanie na wybrane struktury nerwowe, nawet jeżeli znajdują się one w najbliższym sąsiedztwie innych. Tak dzieje się w przypadku wspomnianych wyżej cienkich włókien c i A-delta w obrębie DRG, czyli grupy komórek nerwowych przewodzących bodźce czuciowe z powodu do rdzenia kręgowego. Technika Pulsacyjna RFA pozwala na wywołanie zmiany metabolizmu i w efekcie “wyłączenie” przewodnictwa bólowego niezmielinizowanych włókien bez ingerowania w strukturę przyległych włókien czuciowych- zmielinizowanych- niewrażliwych na PRFA. Świadczy to o wysokiej selektywności metody. W przypadku gdy przyczyną dolegliwości jest ból neuropatyczny powyższe zjawiska wykorzystywane są w celu zniesienia przewodnictwa bólowego w obrębie określonego grzbietowego zwoju rdzeniowego.

Przebieg zabiegu PRFA

Chory jest w stałym kontakcie z operatorem, dostaje jedynie dożylną dawkę leku przeciwbólowego.Operator znieczula skórę, następnie pod kontrolą rentgenowską przezskórnie wprowadza elektrodę tak, aby jej końcówka znajdowała się w możliwie najbliższym sąsiedztwie określonego grzbietowego zwoju rdzeniowego. Po wprowadzeniu elektrody i potwierdzeniu jej prawidłowej lokalizacji wykonuje się stymulację czuciową: generowane są wówczas bezpieczne dla zdrowia impulsy elektryczne, które wywołać mają niewielkie dolegliwości bólowe o rozkładzie podobnym do tych, które są przyczyną leczenia; jeżeli pacjent podaje, że tak jest wówczas wykonuje się zabieg PRFA. Czas trwania zabiegu to około 6-15 minut.

Zalety przezskórnej termoablacji

• możliwość jej wykonania bez zabiegu operacyjnego i znieczulenia ogólnego, nawet u chorych obarczonych dużym ryzykiem operacyjnym 
• niskie ryzyko krwawienia dzięki hemostatycznemu efektowi koagulacji tkanek 
• krótki pobyt w szpitalu- kilkugodzinny, po krótkiej obserwacji pacjent może być wypisany do domu 
• możliwa powtarzalność zabiegu 
• minimalne uszkodzenie tkanek Do wad metody należy możliwy nawrót dolegliwości w okresie 6-24 miesięcy, co jest związane z procesem regeneracji nerwów poddanych termoablacji.

Możliwe powikłania: 

• zakażenie miejscowe lub układowe
• lokalne krwawienie
• uszkodzenie nerwu
• porażenia pojedynczych nerwów
• reakcje alergiczne
• szkodliwe oddziaływanie na serce i płuca (zaburzenia rytmu, zatorowość płuc) 
• ryzyko nasilenia bólu

AUTORZY

lek. med. Wojciech Łabędź
dr n. med. Adam Sulewski
Klinika Chirurgii Kręgosłupa Uniwersytet Medyczny w Poznaniu